علوم و تکنولوژی محیط زیست، دورهنوزدهم، شماره سه، پاییز 96

ارزیابی سیستم مدیریت پسماندهای تولیدی بیمارستانی با تاکید بر شیوه

 بی­خطرسازی (مطالعه موردی: بیمارستان­های شهر ساری در سال 1393)

کیوان صائب[1]^*

keivansaeb@gmail.com 

سعید کاردار[2]

فرح صالحی[3]

شهره علی دوست[4]

چکیده

زمینه و هدف: پسماندهای بیمارستانی جزء دومین پسماندهای خطرناک بعد از پسماندهای رادیو­اکتیو هستند. مدیریت صحیح این پسماند­ها، منجر به دفع مقرون به صرفه پسماندهای بیمارستانی می­شود که با محیط زیست نیز سازگار است. مطالعه حاضر به منظور بررسی کمیت پسماندهای تولیدی و همچنین عملکرد روش بی­خطر­ سازی در بیمارستان های شهرستان ساری صورت گرفته است.

روش بررسی: اطلاعات مورد نیاز از طریق مراجعه به مراکز تولید و نگهداری مواد زاید جمع­آوری گشت و ارزیابی عملکرد دستگاه­های بی­خطرساز براساس پایش بیولوژیک برخی باکتری­های شاخص در پسماندهای عفونی صورت پذیرفت.

یافته­ها: میانگین کل پسماندهای تولیدی در بیمارستان های ساری 3198 کیلوگرم در روز و سرانه تولید زباله به ازای هر تخت فعال    در روز 49/2 کیلوگرم برآورد گشت. میانگین پسماند­های عادی، عفونی، برنده و پرتوزا به ازای هر تخت به ترتیب 56/1، 7/0، 22/0، 01/0 کیلوگرم در روز تعیین شد. میزان پسماند کل و عفونی در بیمارستان­های خصوصی بسیار بیش­تر از بیمارستان­های دولتی و             تأمین اجتماعی است. نتایج نشان  داد که 46% و 36% پسماندهای عفونی بیمارستان­ها به ترتیب به روش زباله­سوزی و بی­خطر سازی امحاء می­شوند. پایش بیولوژیکی نشان داد که عملکرد دستگاه­های بی­خطرساز بیمارستان­ها اکثرا در حد قابل قبول با میانگین نابودی 80% میکروارگانیسم­ها است.

بحث و نتیجه­گیری: تولید پسماند در اکثر بیمارستان­های ما به­خصوص بیمارستان­های با مالکیت خصوصی در مقایسه با حد معمولی که سازمان بهداشت جهانی ارایه داده بسیار بالاتر است. نتایج نشان می­دهد که بزرگی و کوچکی بیمارستان­ها نقشی در میزان تولید پسماند به ازای هر تخت فعال نداشته و بلکه تا حد زیادی به نوع مالکیت و نحوه مدیریت آن مرتبط است.

واژه های کلیدی:پسماند بیمارستانی، بی­خطر سازی، پایش میکروبی، مدیریت پسماند، ساری.

Assessment of Hospital Waste Management system with focus on disinfection method

Keivan Saeb[5]*

keivansaeb@gmail.com

Saeed Kardar[6]

Farah Salehi[7]

Shohreh alidoust[8]

Abstract

Background and objective: Hospital wastes are the second hazardous wastes after radioactive wastes. Proper management of this wastes cause to affordable disposal of hospital wastes which is also compatible with the environment. The present study has been done to evaluate the quantity of waste produced and also the function of safety methods in Sari's hospitals.

Method: Required data were collected by going to the production and storage of waste and assessment of the devices function have been done based on biological monitoring of indicator bacteria in infectious wastes.

Findings: Average of total wastes produced were 3198 kg per day in Sari's hospitals and per capita waste production were estimated kg per bed per day 2.49. Average of normal wastes, infectious wastes and winning wastes and radiation wastes were determined per bed respectively, 1.56, 0.7, 0.22, 0.01 kg per day. The total wastes and infectious wastes in private hospitals were more than of public hospitals and Social Security. The results showed that 46% and 36% of infectious wastes have been annihilated by incineration and safe methods respectively. Biological monitoring showed that the most of function Safety devices were at an acceptable level in hospitals. They have been eliminated with an average 80% of microorganisms.

Discussion and conclusion: Waste production in the most of our hospitals, especially private hospitals, are much higher than usual offered by the World Health Organization. The results show that the size of hospitals (large or small) have no influence in the production of solid waste per bed, and there were related to the type of ownership and management procedures largely.

Key words: Hospital Waste Management, Safety, Microbial Monitoring, Wastes Management, Sari.

مقدمه

امروزه افزایش جمعیت و پیشرفت‌ تکنولوژی باعث افزایش میزان و تنوع مواد زاید و پسماندها شده است که مدیریت آلودگی­های محیط­زیستی و بهداشتی ناشی آن یکی از معضلات بزرگ و مهم در جوامع بشری است (1). از این رو با پیشرفت و توسعه در زمینه­های مختلف و افزایش اهمیت توجه به بهداشت و سلامت جامعه، ساخت بیمارستان­ها و مراکز بهداشتی نیز در شهرها افزایش یافت که به دنبال آن متعاقباً تولید پسماندهای پزشکی یا بیمارستانی نیز به شدت افزایش یافت (2). واژه پسماندهای پزشکی شامل پسماندهایی است که توسط دستگاه­ها و تسهیلات مراقبت­های بهداشتی، مراکز تحقیقات پزشکی و آزمایشگاه­های پزشکی و همچنین ضایعاتی که در طی مراقبت­های بهداشتی بیماران در خانه تولید می­گردد (3). اگرچه تعریف پسماندهای پزشکی طبق مقررات و ضوابط سازمانهای نظارتی و قانونگذاری متفاوت است، ولی معمولا به طور کلی این نوع زباله­ها عمدتا شامل پسماندهای پاتولوژیک، خون انسان، محصولات خونی، پلاستیک­های دور ریخته شده، محیط­های کشت میکروبی، میکروب هایی که برروی محیط کشت رشد یافته­اند، مواد تیز و برنده و دیگر ضایعات مخلوط است(4). این مواد زاید و پسماندها تولید شده جزء پسماندهای خطرناک بوده که به پنج دسته تقسیم می­شوند: 1) مواد تیز و برنده 2) موادی که حاوی خون، ترشحات آلوده و عفونی بیماران، اعضای عفونی بدن، مواد حاوی عوامل بیماریزا و کشت­های میکروبی 3) داروهای تاریخ گذشته، مواد پزشکی استفاده نشده، مواد سیتوتوکسیک و تجهیزات آلوده به مواد سیتوتوکسیک، باتری­ها، پسماندهای حاوی جیوه مثل ترمومتر، مونومتر، لامپ های فلورسنت و همچنین پسماندهای حاوی مواد شیمیایی مثل محلول های آزمایشگاهی، مواد ضدعفونی کننده، مواد فیکس کننده 4) سیلندرهای گاز، قوطی های آئروسل 5) پسماندهای حاوی مواد رادیو اکتیو(3و5).

در کشورهای در حال توسعه، به مدیریت و دفع پسماندهای پزشکی و بهداشتی توجه کافی نمی­شود. بطویکه ممکن است زباله­های بیمارستانی با زباله­ها و پسماندهای خانگی به صورت مخلوط دفن شوند، مخلوط شدن این دو دسته از پسماند علاوه بر اینکه باعث می­شود حجم بیش­تری از زباله­های خطرناک تولید شود، از طرف دیگر سلامت کارگران شهری، مردم و اکوسیستم منطقه­ای که دفن در آن صورت گرفته را به خطر می اندازد (6و7). از این رو مدیریت صحیح در جمع­آوری و دفع صحیح این نوع پسماندها دارای اهمیت خیلی بالایی است زیرا چه به طور مستقیما و یا غیرمستقیم بر سلامت جامعه و محیط­زیست تاثیر بسیار زیادی دارد(6).

سازمان­هاو مراکز بهداشتی درمانی باید آگاهی کامل در خصوص پتانسیل خطرات این پسماندها در انتقال عوامل عفونت­زا داشته باشند و همچنین جهت حمل­و­نقل و دفن این پسماندها باید دارای بالاترین استانداردها در این زمینه باشند. از این جهت آموزش کارکنان بیمارستان­ها و مراکز بهداشتی، بیماران و جامعه در خصوص مدیریت این نوع پسماندها امری حیاتی است. به طوری که دو نوع کلی زباله یا پسماند بهداشتی و بیمارستانی و پزشکی وجود دارد: 1) پسماندهای غیر­خطرناک، که تقریبا 75-90 درصد از زباله ها و پسماندهای بیمارستانی را شامل می­شوند و 2) مواد خطرناکی که 10-25 درصد پسماند­های بیمارستانی و پزشکی را شامل می شوند (2). جدا نکردن این دو نوع پسماند یا زباله بیمارستانی از یکدیگر می­تواند منجر به افزایش بیش­تر مشکلات ناشی مدیریت و دفع آن ها شود.

مطالعات نشان داده که سالانه 2/5 میلیون انسان که عمدتاً کودک هستند (4میلیون)در اثر بیماری های مرتبط با پسماندها می­میرند. خطر در معرض قرار­گیری با پسماندهای بیمارستانی شامل بیماری هـای گاستروانتریک، تنفسی، عفونت­های پوستی و بیماری های خطرناکتر مانند ایدز و هپاتیت است. علاوه بر این پسماندهای بیمارستانی حاوی میکروارگانیسم­های مضری هستند که می­توانند بیماران بیمارستان، کارکنان بهداشت و مراقبت و افراد عمومی را آلوده نمایند. سازمان WHO گزارش داده که سرنگ­های آلوده بیمارستانی منجر به 21 میلیون هپاتیت B، 2 میلیون هپاتیت C و 260000 فرد مبتـلا به بیمـاری ایـدز شـده است. بیماری های میکروبی مربوط به پسماندهای بهداشتی و درمانی شامل بیماری های باکتریایی (تتانوس، آنتراکس، کولرا و دیگر بیماری های مربوط به اشتها) بیماری های ویروسی (هپاتیت، پلی اومیلیتیس، HBV, TB, STD)، بیماری های انگلی (گیاردیاسیس، آسکاریازیس، آنکیلو ماستوزیس، اکینوکوکوزیس، مالاریا) و بیماری های قارچی (کاندیدیازیس، کریپتوکوکوزیس، کوسیدیومایکوزیس) می­باشد (8و9). از این رو پسماندهای بیمارستانی به عنوان دومین پسماندهای خطرناک بعد از پسماندهای رادیو­اکتیو مطرح هستند و بکارگیری یک روش صحیح و کامل­ مدیریت پسماند به اطمینان از دفن مقرون به صرفه و بهداشتی پسماندهای بیمارستانی کمک می­کند(10). در این خصوص، خیلی از کشور­های اروپایی جهت تعریف کردن و دسته­بندی کردن و همچنین مدیریت پسماندها و زباله­های پزشکی دستورالعمل­های عملی و قوانین مفیدی را تصویب کرده­اند. بنابراین بررسی و ارایه اطلاعات و دانش در زمینه مدیریت پسماندهای بیمارستانی بویژه پسماندهای عفونی می­تواند به منظور اجرای یک استراتژی پایدار و مناسب مفید می­باشد. در ایران نیز مطالعات زیادی در زمینه دفع پسماندها به ویژه پسماندهای بیمارستانی صورت گرفته است از جمله می­توان به مطالعه محمدیان فضلی (1390) اشاره کرد که به بررسی کمی و کیفی و نحوه مدیریت پسماند در بیمارستان های شهر زنجان در سال 1390 پرداخته شده است. نتایج این بررسی­ نشان داد که نرخ تولید پسماند به ازای هر تخت فعال در بیمارستان­های شهر زنجان در مقایسه با متوسط مورد انتظار در بعضی از شهرهای کشور از جمله تهران (Kg/day.bed 71/2) به مراتب کمتر است. اختصاص بیشتر از  34 درصد پسماندهای تولیدی به پسماندهای پزشکی در بیمارستان های شهر زنجان در مقایسه با مقادیر توصیه شده سازمان بهداشت جهانی رقم بالایی است. همچنین مدبری (1387) گزارشی در زمینه بررسی مدیریت پسماندهای بیمارستانی شهر تهران به دو روش زباله­سوزی و یا بی­خطر­سازی ارایه داده است که نشان می­دهد با توجه به شرایط خاص اجتماعی، محیط زیستی و شهرسازی تهران، بهترین گزینه جهت امحا این گونه پسماندها؛ زباله­سوزی از نوع نسل سوم با توجه به استانداردها وکنترل دقیق خروجی دود کش ها می­باشد (11). از جمله مطالعاتی که در زمینه اندازه­گیری آلاینده­های خروجی از زباله سوزهای بیمارستان صورت گرفته است می­توان به مطالعه جنیدی جعفری (1384) اشاره کرد که در شهر همدان صورت گرفته است. نتایج حاصل از این بررسی نشان می­دهد که آلاینده­های خروجی از بیمارستان­های شهر همدان به طور معنی­داری از استاندارد سازمان حفاظت محیط زیست (EPA)  بیش­تر بوده است. طی این بررسی مشخص شد که با توجه به طیف وسیع آلودگی این زباله سوز­ها، به نظر می­رسد استفاده از سایر روش های دفع زباله­های بیمارستانی مانند دفع پس از استریل کردن زباله­ها برای بهداشت محیط مناسب­تر باشد (12).

 لذا مطالعه حاضر به بررسی وضعیت پسماندها، ارزیابی کارائی سیستم مدیریت پسماندهای پزشکی تولیدی بیمارستان­های شهرستان ساری (با تاکید بر روش بی خطرسازی) و بکارگیری اطلاعات مربوط به خصوصیات کمی و کیفی آن ها به منظور دستیابی به مدیریت صحیح و مناسب آن ها، صورت پذیرفته است. در این تحقیق برای اولین بار ارزیابی عملکرد و پایش میکروبی دستگاه­های بی­خطر­ساز کیفیت و کارایی این سیستم­ها در بیمارستان­ها مورد بررسی قرار گرفته است.

مواد و روش ها                                                                                

1-مکان مورد مطالعه

شهر ساری در استان مازندران به عنوان شهر مورد مطالعه و جامعه آماری آن شامل کلیه بیمارستان­ها (8 مرکز) سطح شهر می­باشد. مطالعه حاضر از نوع تحقیق توصیفی_کاربردی است. اطلاعات مورد نیاز از طریق بازدید میدانی و مراجعه حضوری به مراکز، بازدید از محل­های تولید و نگهداری مواد زاید، مصاحبه با مسئولین مراکز درمانی و مسئولین مدیریت پسماند جمع­آوری شده است. بازدید جهت بررسی چگونگی تفکیک در مبدا، نحوه انتقال و امحاء در محل­نهایی مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفت. همچنین با تکمیل پرسشنامه تخصصی در زمینه پسماند و سیستم های کنترلی موجود در بیمارستان­ها وضعیت موجود در آن ها بررسی شد، از طرف دیگر آنالیز گازهای خروجی دستگاه­های زباله سوز مستقر در مراکز درمانی و مطابقت آن با استاندارد خروجی حداقل در دو فصل صورت گرفت. ارزیابی عملکرد و پایش میکروبی ،شیمیایی و مکانیکی دستگاه­ها نیز حداقل در دوفصل انجام گردید.

2- نمونه­برداری از پسماند عفونی بیمارستان­ها

نمونه­برداری از دستگاه­های بی­خطر ساز و امحاء زباله بیمارستانی در دو مرحله یعنی تست بیولوژیک (ویال شیشه ای یا اندیکاتور) و پسماند خروجی صورت پذیرفت. قبل از شروع سیکل و بارگیری دستگاه مشخصات ظاهری تست­های بیولوژیک ثبت گردید. همچنین درحین پروسه بی­خطرسازی مراحل دمایی و فشار دستگاه چک گردید. تست اسپور را در نقطه کور دستگاه و خنک­ترین قسمت نظیر درب و محل خروج  بخار و در چند نقطه دستگاه  قرار داده شد. نمونه­برداری جهت پایش میکروبی پسماندهای امحاء شده توسط دستگاه­های بی خطرساز در روزهای مختلف و ساعات مختلف برای هر بیمارستان صورت پذیرفت. با توجه به این که اهمیت موضوع مقاله در خصوص نحوه امحا و بی­خطر­سازی پسماند عفونی بوده است میزان حجم زباله در اولویت بعدی بوده که آن را ابتدا از دفتر توزین ثبت میزان حجم زباله مستقر در دفاتر بهداشت محیط هر بیمارستان و در آخر از دانشگاه علوم پزشکی استعلام نهایی گرفته شد. میزان تکرار هر آنالیز به تفکیک هر بیمارستان به همراه جداول و نمودار ارایه شده است و صحت و دقت آنالیز نیز بر اساس استاندارد­های ارایه شده سازمان حفاظت محیط زیست تعیین گردیده است که در نتایج آنالیز بیمارستان­ها اعلام گردید. جهت نمونه­برداری برای هر بیمارستان هفت مرتبه در ماه و در هر مرتبه در سه زمان برای پارمترهای (باسیلوس سوبتیلوس باسیلوس استئاروترموفیلوس ویال باسیلوس استئاروترموفیلوس) اندازه­گیری شده است.

3- آزمایشات میکروبی دستگاه­های بی خطرساز پسماندهای عفونی بیمارستان

1-3-آماده­سازی محیط­های کشت و محلول رینگر

با توجه به دستورالعمل روی ظروف محیط کشت مقدار مورد نیاز از هر محیط کشت تهیه گردید و آن را دراتوکلاو به مدت 20-15 دقیقه در دمای 121 درجه سانتی­گراد استریل شد و پس از رسیدن به دمای مناسب بسته به نوع کشت از هریک از محیط­ها استفاده گردید. همچنین برای تهیه محلول رینگر یک قرص رینگر را در ml500 آب مقطر حل شد ودر اتوکلاو استریل گردید .

2-3-کشت باکتری­های باسیلوس استئارترموفیلوس و باسیلوس سوبتیلیس

قبل از کشت نمونه مایع (پساب) بخوبی مخلوط شد تا باکتری­ها به طور یکنواخت در نمونه پراکنده گردد. 10 گرم از آن را در شرایط استریل توزین شد،cc 90 محلول رینگر به آن افزوده (نسبت 1به 10) و به مدت3 الی 4 دقیقه با دور متوسط شیکر مخلوط گشت. پس از حدود 2-1 دقیقه از مایع رویی هر یک از رقت­ها ونمونه اصلی برداشته شد و به پتری دیش­های حاوی محیط کشت TSA استریل منتقل گشت. سپس پتری دیش­های کشت داده شده را به صورت وارونه داخل اینکوباتورها قرار داده شد و پتری­دیش های مربوط به رشد باکتری سوبتلیس در دمای 35 به مدت یک هفته وپتری­دیش های مربوط به باکتری استئاروترموفیلوس در دمای 55 درجه به مدت دو هفته انکوباتور گشت.

3-3- کشت باکتری­های گرم منفی

مقدار ml1/0 از نمونه مایع یا عصاره نمونه جامد (غلظت های متفاوت) را به صورت سطحی روی محیط کشت EMB کشت داده شد و به مدت 72-48 ساعت به صورت وارونه در انکوباتور تنظیم شده در دمای 35 درجه نگهداری گشت.

4-3-بررسی ویال باسیلوس استئاروترموفیلوس و باسیلوس سوبتیلیس

بعد از پایان سیکل دستگاه امحاء زباله ویال استئاروترموفیلوس و باسیلوس سوبتیلیس به آزمایشگاه منتقل و به ترتیب در انکوباتور 55 و35 درجه به مدت 72-48 ساعت قرار داده شد. رنگ و کدورت ویال قبل و بعد از اتوکلاو یادداشت شد و بعد از پایان زمان مذکور ویال شکسته شد و از محل داخل آن در شرایط استریل کشت داده شد و در نتیجه در پایان به صورت مثبت و منفی که به ترتیب بیانگر عدم بی­خطرسازی و عملکرد درست بی خطر­سازی می­باشند، گزارش گردید.

نتایج

1-  حجم و روش های امحاء پسماندهای بیمارستان­ها

اطلاعات جمع آوری شده نشان داد که میزان و نوع پسماندهای تولیدی بیمارستان­های مورد مطالعه با هم متفاوت است. به طوری که با توجه به این که بیمارستان امام خمینی بالاترین تعداد تخت فعال را داراست، بالاترین حجم پسماندهای عفونی و غیر عفونی را تولید می­کند و همچنین بالاترین میزان حجم کلی پسماند تولیدی متعلق به بیمارستان امام خمینی است (جدول 1).نتایج نشان داد بیمارستان شعبان و حکمت به ترتیب بیش­ترین و کمترین سهم تولید پسماند به ازای هر تخت فعال را دارا می­باشند، ولی درصد پسماند عفونی به کل پسماند تولیدی بالاترین میزان (44%) را در بیمارستان امیر مازندرانی و کمترین میزان (1/20%) را در بیمارستان شفا داشته است (جدول 2). با توجه به وجود 1283 تخت فعال در بیمارستان های شهرستان ساری، نرخ تولید پسماند کل در این بیمارستان ها و پسماند عادی، عفونی، برنده و پرتوزا به ازای هر تخت فعال به ترتیب برابر  49/2، 56/1، 7/0، 22/0و 01/0کیلوگرم در روز به ازای هر تخت فعال تخمین زده می­شود (جدول 1).

جدول 1- پسماندهای تولیدی بیمارستان­های ساری (کیلوگرم/روز)

Table 1. Sari^'s hospitals waste (kg / day)

همچنین نتایج مطالعه حاضر نشان می­دهد اگرچه تعداد تخت­های فعال در بیمارستان­های خصوصی شعبان، امیر مازندرانی و شفا در مقایسه با سایر بیمارستان­های دولتی (زارع، فاطمه الزهرا و امام خمینی) بسیار کمتر است، ولی میزان پسماند کل و عفونی که در این بیمارستان­های خصوصی تولید می­شود بسیار بیش­تر است ( 76/7 و 8/25% به ترتیب پسماند عفونی به ازای هر تخت فعال و نسبت پسماند عفونی به پسماند کل) (جدول 2). از طرفی بیمارستان حکمت که مالکیت آن برعهده تأمین اجتماعی است، در مقایسه با تمام بیمارستان­های خصوصی و دولتی مورد مطالعه کمترین میزان پسماند کل، عفونی و عادی را تولید می­کند.

جدول2- نسبت تولید پسماند به ازای هر تخت و درصد پسماند عفونی در بیمارستان­های ساری

Table 2. The ratio of waste production per bed and the percentage of infectious waste in Sari^'s hospitals

براساس اطلاعات بدست آمده نشان داده شد که پسماندهای پزشکی از نوع شبه خانگی (عادی) و پرتوزا به ترتیب بالاترین (2/64%) و کمترین (14/0%) درصد سهم پسماندهای تولیدی بیمارستان­های شهرستان ساری را شامل می­شوند (جدول1). همچنین در بین روش های مرسوم امحاء پسماندهای پزشکی، نشان داده شدکه تقریبا نیمی از پسماندهای عفونی بیمارستان­های ساری با استفاده از روش زباله­سوزی دفن می شوند و بخش اعظم دیگر آن (36%) به روش بی خطر سازی امحاء می­گردد (نمودار 2).

شکل1- روش های دفن پسماندهای عفونی بیمارستان­های ساری

Figure1. Infectious waste disposal methods in Sari^'s hospitals

2- پایش میکروبی پسماندهای عفونی

نوع تجهیزات بی­خطر ساز در بیمارستان­های مورد مطالعه و نتایج مربوط به آزمون شاخص­های بیولوژیکی عملکرد مناسب این دستگاه­ها در جداول 2 و 3 ارایه شده است. به طوری که نتایج شاخص بیولوژیکی در تجهیزات بی­خطرسازی پسماندهای عفونی به صورت مثبت (عدم بی­خطرسازی) و منفی (عملکرد درست بی خطرسازی) در این بیمارستان­ها بیان شده است. با بررسی وضعیت امحاء زباله عفونی بیمارستان­های ساری مشاهده شد که علیرغم مصوبه هیئت دولت و طبق آیین نامه اجرایی سال 86 که تمامی بیمارستان­های کشور ملزم به مجهز بودن به دستگاه بی خطر ساز می باشند، ولی طی تحقیق حاضر در سال 1392 تنها بیمارستان­های حکمت، فاطمه الزهرا و امیر مازندرانی دارای این دستگاه بودند (جدول 2) و در سال 1393 سایر بیمارستان­ها نیز مجهز به دستگاه بی خطرساز شدند (جدول 3).

با توجه به شکل 3 می­توان گفت که موثرترین دستگاه بی خطر ساز بکارگرفته شده در بیمارستان­های مورد مطالعه، دستگاه موجود در بیمارستان زارع می­باشد، به طوری که در ساعات اولیه شروع بی خطرسازی بیولوژیکی، 70% میکروب ها از بین رفته است در صورتی که برای سایر بیمارستان­ها حدود 20% میکروب هـای پساب­هـای عفـونـی در 6 ساعت اولیـه شـروع بی خطرسازی دستگاه­ها از بین رفته­اند. همچنین بعد از 18 ساعت عملکرد دستگاه بی خطرساز در بین بیمارستان­ها، تنها دستگاه موجود در بیمارستان حکمت بطور کامل میکروب­ها را از بین برده است (شکل 3).

جدول 3- عملکرد دستگاه­های بی­خطرسازی بر روی پسماندهای عفونی بیماستان­های ساری در سال 92 از لحاظ پارامتر میکروبی (خوداظهاری در پایش)

Table 3. Function of Safety devices on Sari^'s hospitals infectious waste in 2013 in terms of microbial parameter (self-reported monitoring)

جدول4- عملکرد دستگاه بی­خطرسازی بر روی پسماندهای عفونی بیماستان­های ساری در سال  93 از لحاظ پارامتر میکروبی (خوداظهاری در پایش)

Table 4. Function of Safety devices on Sari^'s hospitals infectious waste in 2014 in terms of microbial parameter (self-reported monitoring)

شکل 2- نتایج آنالیزهای میکروبی زباله­های امحاء شده با استفاده از دستگاه­های بی­خطرساز در بیمارستان­های ساری (برحسب درصد رشد باکتری در محور عمودی)

Figure2. The results of microbial analysis of waste disposal by Safety devices in Sari^'s hospitals (in terms of bactria^'s growth percentage on the vertical axis)

در مقایسه کلی که بین نتایج آزمون­های میکروبی صورت پذیرفت، نشان داده شده که بیمارستان­های بوعلی و امیر مازندرانی در عمل بی­خطرسازی میکروبی در مقایسه با دیگر بیمارستان­ها عملکرد خوبی نداشته­اند (شکل 4).

شکل 3- مقایسه نتایج کلی آزمون­های میکروبی در فرایند بی­خطرسازی بر حسب درصد در بیمارستان­های ساری

 (در محور عمودی)

Figure3. Compare the results of the microbial tests in the process of Safety according to percent in Sari^'s hospitals (on the vertical axis)

بحث و نتیجه­گیری

ارتقا سطح کیفی زندگی، مصرف­گرایی، استفاده نادرست از امکانات موجود، عدم نظارت کافی و مدیریت و برنامه­ریزی نامناسب در بخش مدیریت پسماندهای بیمارستانی سبب تولید میزان قابل توجهی از انواع پسماندهای مضر گشته که کنترل آن از تولید تا دفع نهایی جوامع به­خصوص کشورهای در حال توسعه را ملزم به هزینه­های هنگفت می­نماید. از میان پسماندهای گوناگونی که در شهرها و جوامع تولید می­شود، پسمانــدهای بیمارستانی به عنوان یکی از مهم ترین و خطرناک ترین آلاینده هـای محیط­زیستی مورد توجه واقع شده­اند (13).

میزان روزانه تولید پسماند به ازای هر تخت فعال در بیمارستان­ها، صرف نظر از بزرگی و کوچکی بیمارستان­ها، آمار و معیاری است که به عنوان مبنای مقایسه در خصوص تولید پسماند توسط بیمارستان­ها نشان می­دهد. از این رو طبق گزارشات سازمان جهانی بهداشت، میزان روزانه پسماند تولیدی در بیمارستان­های دانشگاهی 1/4 تا 7/8 کیلوگرم، بیمارستان­های عمومی 1/2 تا 2/4 کیلوگرم و بیمارستان­های منطقه­ای 5/0 تا 8/1 کیلوگـرم به ازای هـر تخت فعـال بیمـارستـانی می­باشد (14). مقایسه نتایج تحقیق حاضر با گزارش فوق­الذکر بیانگر این است که نرخ پسماندهای تولیدی روزانه (پسماند کل) به ازای هر تخت فعال در بیمارستان­های ساری (49/2کیلوگرم) همخوانی دارد، ولی در برخی از بیمارستان­های خصوصی مورد مطالعه (شعبان و امیر مازندرانی) به میزان قابل توجهی بالاتر از ارقام ارایه شده توسط سازمان بهداشت جهانی است. حتی میزان پسماند این بیمارستان­های خصوصی در مقایسه با مطالعاتی که در داخل کشور در خصوص تولید روزانه پسماندهای بیمارستان­های خصوصی تهران و بیمارستان بعثت شهر سنندج (به ترتیب 406/3 و 22/3 کیلوگرم به ازای هر تخت فعال) صورت پذیرفته است بسیار بالاتر است (15). در صورتیکه سایر بیمارستان­های مورد مطالعه همگی ارقامی پایین­تر را نشان دادند. با توجه به ارقام بدست آمده می­توان اذعان داشت که بزرگی و کوچکی بیمارستان­ها در این تحقیق نقشی در میزان تولید پسماند به ازای هر تخت فعال نداشته و بلکه تا حد زیادی به نوع مالکیت (خصوصی، دولتی، تأمین اجتماعی) مرتبط است. در واقع ارتباط بین نوع مالکیت و میزان پسماند بیمارستانی در مطالعات دیگری که بر روی بیمارستان­های شهر تبریز صورت پذیرفته نیز نشان داده شده است (16).

در مطالعه حاضر نشان داده شد که میزان پسماندهای عفونی تولیدی بطور متوسط در بیمارستان­های ساری 29/28% کل پسماندهای تولیدی را شامل می­شوند (محدوده 1/20 تا 44 درصد)، در صورتیکه طبق گزارشات سازمان بهداشت جهانی، در کشورهای در حال توسعه اگر پسماندهای بیمارستانی بخوبی تفکیک گردند، تنها 10 تا 25 درصد از پسماندهای تولیدی بیمارستانی را پسماندهای عفونی و خطرناک به خود اختصاص می­دهند (2، 17و 18). همچنین عدد بدست آمده در خصوص پسماندهای عفونی تولیدی بیمارستان­های مورد مطالعه در مقایسه با ارقام بدست آمده از مطالعات صورت پذیرفته شده در بیمارستان­های خصوصی تهران، بیمارستان بعثت شهر سنندج، بیمارستان­های شرق گیلان (به ترتیب 39%، 46/45% و 40%) به میزان قابل توجهی پایین­تر می­باشد (15، 19). از جمله دلایل بالاتر بودن میزان پسماندهای عفونی تولیدی در بیمارستان­های مورد مطالعه و دیگر بیمارستان­های ایران در مقایسه با میزان گزارش شده توسط سازمان بهداشت جهانی، جمع­آوری نامناسب و عدم تفکیک پسماندها، پایین بودن سطح آگاهی و عدم رعایت کارکنان بیمارستان­ها و عیادت کننده­گان می­باشد که موجب اختلاط پسماندهای عفونی با سایر پسماندها و نهایتا آلوده شدن همه آن ها و بالارفتن پتانسیل تولید پسماندهای عفونی در بیمارستان­های مورد بررسی می­گردد (19-20).

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طبق بخشنامه شماره 2783/6 ب س مورخ 3/3/85 استفاده از دستگاه زباله­سوز به منظور دفع پسماندهای بیمارستانی را ممنوع اعلام کرد. از این رو بیمارستان­ها موظف به بی خطرسازی پسماندهای خطرناک در مبدا تولید با روش ها و فناوری­های غیر­زباله­سوز از جمله سیستم­هایی با تصفیه حرارتی مرطوب (هیدرو کلاو)  و خشک (اتو کلاو) مجهز به خرد کن می­باشند (21،22). یکی از نگرانی­هایی که در خصوص سوزاندن پسماندهای بیمارستانی وجود دارد، امکان وجود میکرواورگانیسم­های عفونی در گازهایی است که از دودکش زباله سوزها و خاکستر خروجی آنها خارج می­گردد. به طوری که در مطالعه­ای نشان داده شد که در گازهای خروجی یک زباله سوز بیمارستانی حتی در محدوده دمایی 186-305 درجه سانتیگراد باکتری­های گرم مثبتی از جمله باسیلوس، استافیلوس اورئوس، استافیلوکوکوس کواگولاز منفی و همچنین باکتری­های گرم منفی مثل سودوموناس فلورسنس یافت شد (23، 24). در مطالعه حاضر نشان داده شد که علیرغم دستورالعمل وزارت بهداشت و مجهز بودن همه بیمارستان­های ساری به دستگاه­های بی خطرساز، تقریبا نیمی از پسماندهای بیمارستان­های ساری با استفاده از دستگاه­های زباله­سوز دفع می­شوند و تنها 36 درصد از زباله­های تولیدی آنها با استفاده از دستگاه­های بی خطرساز دفع می­شوند که این موضوع می­تواند خطرات ناشی از دفن زباله­های بیمارستانی به روش زباله­سوزی را افزایش دهد.

پایش بیولویکی دستگاه­های بی خطرساز مورد استفاده در بیمارستان­های ساری نشان داد که عملکرد دستگاه­های مورد استفاده جهت از بین بردن میکروب ها در بیمارستان­های ساری به­خصوص بیمارستان امام خمینی در برخی روزهای نمونه­برداری چندان موثر نبوده است (مثبت یا عدم بی خطرسازی) ولی در اکثر بیمارستان­ها بویژه بیمارستان حکمت نشان داده شد که براساس درصد رشد باکتری، در پایان روز بالاتر از 85% باکتری­ها و میکرواورگانیسم­های پسماندهای عفونی از بین رفته است. از جمله دلایل عملکردهای نامناسب  دستگاه­های بی­خطرساز بیمارستان امام خمینی در برخی روزها میزان پسماند عفونی خیلی بالایی می­باشد که تولید می­شود و در نتیجه راندمان عملکرد دستگاه کاهش می­یابد. همچنین دلیل عملکرد ناقص دستگاه­های بی­خطرساز در ابتدای روز (ساعت 8) می­تواند به دلیل حجم بالای پسماند تولید شده در شب گذشته، اندازه بزرگ پسماندها قبل از خرد کردن و اتوکلاو کردن و همچنین دمای پایین دستگاه­ها در ابتدای شروع کار می­باشد. 

با توجه به نتایج بدست آمده در مطالعه حاضر و مقایسه آن با سایر مطالعات صورت گرفته در داخل کشور، می­توان اذعان نمود که میزان تولید پسماند در اکثر بیمارستان­های کشور ما به­خصوص بیمارستان­های با مالکیت خصوصی در مقایسه با حد معمولی که سازمان بهداشت جهانی ارایه داده بسیار بالاتر است. همچنین با توجه به این که تقریبا نیمی از پسماندهای بیمارستان­های ساری به روش زباله­سوزی دفع می­شوند، می­تواند تاثیرات مخربی بر سلامتی عموم و همچنین محیط­زیست بهمراه داشته باشند. از این رو پیشنهاد می­شود سازمان بهداشت کنترل بیش­تری بر میزان تولید پسماند بیمارستان­ها به­خصوص بیمارستان­های با مالکیت خصوصی اعمال نماید و سیستم مدیریت پسماندهای بیمارستانی را ملزم به دفع زباله­ها تا حد امکان به روش بی خطرسازی نماید.

تقدیر و تشکر

نویسندگان مقاله بر خود لازم می دانند که کمال تشکر را جهت همکاری صمیمانه اداره محیط زیست شهر سـاری و پرسنل بیمـارستان­های مورد بررسی در تحقیـق حاضـر را بـه عمـل می آورند.

منابع

1. محمدیان فضلی م، نصیری ج، نبی زاده ر، مهراسبی م. بررسی کمی و کیفی و نحوه مدیریت پسماند در بیمارستان های شهر زنجان در سال 1390. مجله سلامت و محیط، فصلنامه ی علمی پژوهشی انجمن علمی بهداشت محیط ایران. 1392، دوره ششم، شماره اول، صفحات 55 تا 6.
   1. Babanyara Y, Ibrahim D, Garba T, Bogoro A, Abubakar M. Poor Medical Waste Management (MWM) practices and its risks to human health and the environment: a literature review. Int J Environ Ealth Sci Eng. 2013;11(7):1-8
   2. Cesaro a, Belgiorno v. Medical waste generation and management in different sized facilities, Proceedings of the 14th International Conference on Environmental Science and Technology Rhodes, Greece. 2015.
   3. Da Silva C, Hoppe A, RavanelloM, Mello N. Medical wastes management in the south of Brazil. Waste management. 2005;25(6):5-600.
   4. Prüss A, Giroult E, Rushbrook P. Safe management of wastes from health-care activities: World Health Organization;  1999.
   5. Marinković N, Vitale K, HolcerNJ, Džakula A, Pavić T. Management of hazardous medical waste in Croatia. Waste management. 2008;28(6):56-1049.
   6. Alemayehu T, Worku A, Assefa N. Community risk perception on healthcare wastes in hospitals and health centres of Eastern Ethiopia. Science Journal of Public Health. 2015; 3(1): 37-43.
   7. Tsakona M, Anagnostopoulou E, Gidarakos E. Hospital waste management and toxicity evaluation: a case study. Waste management. 2007;27(7):20-912.
   8. Komilis D, Fouki A, Papadopoulos D. Hazardous medical waste generation rates of different categories of health-care facilities. Waste management. 2012; 32(7): 41-1434.
   9. Manyele SV. Medical waste Management in Tanzania: Current situation and the way forward. African Journal of Environmental Assessment and Management. 2004; 8(1): 74-99.
   10. مدبری س، پسماندهای بیمارستانی شهر تهران، زباله سوزی یا بی خطر سازی. سومین همایش ملی مدیریت پسماند، 1387.
   11. جنیدی جعفری ا، عصاری م ج، صارمی م، اندازه­گیری بعضی آلاینده­های هوای خروجی از زباله­سوزهای بیمارستانی در شهر همدان در سال 1380. مجله دانشگاه علوم پزشکی مازندران. ١٣٨٤. دوره پانزدهم، شماره ٤٩، ٩٩-١٠٦.
       1. Alagöz AZ, Kocasoy G. Determination of the best appropriate management methods for the health-care wastes in Istanbul. Waste Management. 2008;28(8):35-1227.
       2. Dehghani M, Azam K, Changani F, Fard ED. Assessment of medical waste management in educational hospitals of Tehran University Medical Sciences. Iranian Journal of Environmental Health Science & Engineering. 2008;5(2):6-131.
       3. Sadeghi s, ghahramani e, soleimani m. Survey of quantitative and qualitative of waste produced in beasat hospital of sanandaj city in 2011.  2014.
       4. Taghipour H, Mosaferi M. Characterization of medical waste from hospitals in Tabriz, Iran. Science of the total environment. 2009;407(5): 35-1527.
       5. Bdour A, Altrabsheh B, Hadadin N, Al-Shareif M. Assessment of medical wastes management practice: A case study of the northern part of Jordan. Waste Management. 2007;27(6):59-746.
       6. Gilks CF, Crowley S, Ekpini R, Gove S, Perriens J, Souteyrand Y, et al. The WHO public-health approach to antiretroviral treatment against HIV in resource-limited settings. The Lancet. 2006;368(9534):10-505.
       7. Askarian M, Vakili M, Kabir G. Results of a hospital waste survey in private hospitals in Fars province, Iran. Waste management. 2004;24(4):52-347.
       8. Al-Khatib IA, Monou M, Mosleh SA, Al-Subu MM, Kassinos D. Dental solid and hazardous waste managementand safety practices in developing countries: Nablus district, Palestine. Waste Management & Research. 2010;28(5):44-436.
       9. Farzadkia M, Moradi A, Mohammadi MS, Jorfi S. Hospital waste management status in Iran: a case study in the teaching hospitals ofIran University of Medical Sciences. Waste Management & Research.2009;27(4):9-384.
       10. Joneydi ja, asari m, saremi m. Determination of some air pollutants emitted from hospital incinerators in hamadan in 2002.
       11. Saini S, Das BK, Kapil A, Nagarajan SS, Sarma R. The study of bacterial flora of different types in hospital waste: evaluation of waste treatment at Aiims Hospital, New Delhi. 2004.
       12. Blenkharn J, Oakland D. Emission of viable bacteria in the exhaust flue gases from a hospital incinerator. Journal of Hospital Infection. 1989;14(1):8-73.