توسعه مدل Tripod-Beta برای تجزیه و تحلیل حوادث برمبنای شاخص های مهندسی فاکتورهای انسانی (مطالعه موردی: شرکت فولاد مبارکه اصفهان)

مقاله پژوهشی

علوم و تکنولوژی محیط زیست، دوره بیست و چهارم، شماره دو، اردیبهشت ماه 1401(47-60)

توسعه مدل Tripod-Beta برای تجزیه و تحلیل حوادث برمبنای شاخص­های
مهندسی فاکتورهای انسانی (مطالعه موردی: شرکت فولاد مبارکه اصفهان)

هانیه نیکومرام [1] ^*

hani.nikoo@gmail.com

 حسین مدرسی­فر[2]

 جواد کیانی[3]

 محسن شنوفی[4]

چکیده

زمینه و هدف: حوادث صنعتی و شغلی عمدتا دارای پیامدهای نامطلوبی هستند. چگونگی رخداد حوادث و تجزیه و تحلیل آن­ها از جمله مهم­ترین موضوعات در زمینه­ مهندسی ایمنی می­باشد. از متداول­ترین مدل­های تحلیل حوادث، مدل ترایپادبتا است که به صورت گام به گام به ریشه­یابی علل وقوع حوادث می­پردازد. با وجود این در مدل ترایپادبتا به نقش فاکتور­های انسانی به عنوان یکی از مهم­ترین علل وقوع حوادث آنچنان که باید پرداخته نشده است. بنابراین هدف پژوهش حاضر، توسعه مدل­ ترایپادبتا با رویکرد مهندسی فاکتورهای انسانی می­باشد.

روش بررسی: در این مطالعه مدل ترایپادبتا به کمک روش TRACEr توسعه داد شد؛ به نحوی که قادر به شناسایی و تحلیل خطاهای انسانی موثر در بروز حوادث در قالب چهار مولفه حالات بیرونی خطا، حالات درونی خطا، مکانیزم­های روان­شناختی خطا و فاکتورهای شکل­دهی عملکرد باشد. مدل توسعه­یافته برای تعدادی حوادث منتخب در شرکت فولاد مبارکه اصفهان اجرا شد.

یافته­ها: در مدل توسعه­یافته دو جدول "خطای انسانی با منشا محیطی" شامل 5 پیش­شرط و 11 علت پنهان و "خطای انسانی با منشا درونی" شامل 7 پیش­شرط و 11 علت پنهان به جداول مدل اولیه و یک گروه فاکتورهای انسانی به فاکتورهای کلیدی ریسک اضافه گردید.

بحث و نتیجه­گیری: براساس قابلیت اجرای مدل توسعه­یافته برای حوادث منتخب، معنادار بودن نتایج حاصل از تحلیل و جمع­بندی حوادث و نیز با توجه به توانمندی مدل در شناسایی علل مرتبط با فاکتورهای انسانی موثر در وقوع حوادث، می‌توان چنین استنباط کرد که مدل توسعه­یافته از اعتبار لازم برخوردار است.

واژه‌های کلیدی: خطای انسانی، تجزیه ­و تحلیل حادثه،Tripod-Beta ، TRACEr.

Enhancement of Tripod-Beta Model to Analyze Accidents based on Human Factors Engineering

 (Case Study: Esfahan’s Mobarakeh Steel Company)

Hanieh Nikoomaram [5] ^*

hani.nikoo@gmail.com

 Hossein Modaresifar[6]

 Javad Kiani[7]

Mohsen Shanoofi[8]

Abstract

Background and Objective: Industrial and occupational accidents mostly have adverse consequences. Analyzing the accidents to identify how and why they happened has been one of the key subjects in safety engineering. Tripod-Beta model is one of the most widely-used models for accidents investigation, which step by step identifies the causes of accidents occurrence. However, the role of human factors, as one of the most important causes of accidents, has not noticeably been addressed in this model. Therefore, the aim of the present study was to enhance Tripod-Beta model based on human factors engineering.

Material and Methodology: In this research, Tripod-Beta model has been enhanced applying TRACEr in a way that the improved model is able to identify and analyze the human errors involved in accidents occurrence in terms of four elements: external error modes, internal error modes, psychological error mechanisms and performance shaping factors. The new model was then applied to investigate some of the accidents happened in Esfahan’s Mobarakeh Steel Company.

Findings: In the enhanced model, two tables of “external-based human error” including 5 preconditions and 11 underlying causes, and “internal-based human error” including 7 preconditions and 11 underlying causes have been added to the primary model. Also, one group named “human factors” has been incorporated into the basic risk factors of the old model.

Discussion and Conclusion: Considering the applicability of the new model to investigate the selected accidents, the meaningfulness of the results of the accidents analyses, and also the capability of the model in identifying the accidents causes related to human factors, this can be inferred that the enhanced model has the appropriate validity.

Key words: Human error, Accident analysis, Tripod-Beta, TRACEr.

مقدمه

امروزه حوادث صنعتی و شغلی یکی از مهم­ترین مشکلات کشورهای توسعه­یافته و در حال توسعه محسوب می­شود (1). هرساله میلیون­ها حادثه شغلی در سراسر جهان به وقوع می­پیوندد. این حوادث برای جامعه، سازمان­ها و کارکنان آنها پیامدهای ناگواری به همراه دارد که می­تواند منجر به از دست رفتن سرمایه­های­ انسانی و مادی بسیاری گردد. باتوجه به زمینه نامناسب اقتصادی، زیربنایی و فرهنگی در کشورهای در حال توسعه، بروز چنین حوادثی در این کشورها فراوان­تر از کشورهای توسعه­یافته است (2). براساس گزارش سازمان بین­المللی کار، تعداد حوادث منجر به مرگ به ویژه در برخی از کشورهای آسیایی به دلایل گزارش­دهی ضعیف، توسعه سریع و فشارهای رقابتی برای جهانی شدن، درحال افزایش است (3). ایران نیز از این قاعده مستثنی نیست و هر سال حوادث زیادی در بخش­های مختلف صنایع آن به­وقوع می­پیوندد (4). بنابراین شناسایی علل وقوع حوادث به منظور تدوین و اجرای استراتژی­های هدفمند جهت پیشگیری از وقوع مجدد آنها امری اجتناب ناپذیر است.

چنانچه حوادث صنعتی به دقت بررسی شده و مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرند، احتمال کاهش رخداد آن­ها وجود خواهد داشت (5). هسته مرکزی تحقیق در مورد حادثه، تجزیه­ و ­تحلیل آن است که شامل شناسایی چگونگی ارتباط بین علل یا شرایط مختلف درگیر در وقوع حادثه می­باشد. تا کنون، رویکردهای متفاوتی برای تجزیه ­و تحلیل حادثه طراحی و توسعه داده شده است و تلاش­های گسترده­ای توسط محققان به منظور مقایسه رویکردها براساس قابلیت­ها و توانمندی­های آنها در تحلیل حوادث در صنایع مختلف انجام شده است (13-5). بنابراین، یکی از گام­های موثر و اصولی در بررسی حوادث، انتخاب شایسته و هدفمند مدل یا روش تجزیه و تحلیل است (5).

در این راستا، یکی از رویکردهای متداول و پرکاربرد تجزیه ­و تحلیل حادثه که برای درک و تشریح علل چندگانه وقوع حادثه طراحی شده است، مدل Tripod-Beta می­باشد. از میان مدل‌ها و روش‌های تحلیل حادثه، مدل ترایپادبتا مدلی بسیار منعطف است که در تمامی صنایع و سازمان‌ها و در انواع کسب و کارها کاربرد دارد. تئوری ترایپاد در خصوص علت‌یابی حوادث برمبنای مدل پنیر سوئیسی است و به صورت گام به گام به ریشه­یابی علل مختلف وقوع حادثه می­پردازد. مدل ترایپادبتا به دلیل دارا بودن متدولوژی و جداول استاندارد که توسط موسسه انرژی انگلستان تهیه شده است و به عنوان یک Best Practice بین‌المللی به صورت گسترده در سازمان‌ها و صنایع مختلف مورد استفاده و استناد قرار می‌گیرد، قابلیت شناسایی و نمایش توالی زمانی و مکانی و همچنین وابستگی علل مختلف وقوع حادثه را به طور جامع فراهم می‌کند (14).

پژوهش­های متعددی در خصوص مدل ترایپادبتا و مقایسه آن با سایر مدل‌ها و روش‌های تحلیل حادثه صورت گرفته است که نتایج آنها حاکی از برتری مدل یاد شده و مزایا و قابلیت­های ویژه آن در تحلیل حوادث رخ داده در صنایع مختلف دارد (4، 8، 9، 12 و 14). با وجود این در مدل ترایپادبتا به نقش فاکتور­های انسانی به عنوان یکی از مهم­ترین علل وقوع حوادث آنچنان که باید پرداخته نشده است؛ این در حالی است که خطاهای انسانی همواره به عنوان یکی از علل مهم در بروز حوادث شناخته شده­اند (15).

با توجه به موارد فوق، هدف پژوهش حاضر توسعه مدل­ ترایپادبتا با رویکرد مهندسی فاکتورهای انسانی بود، به نحوی که مدل توسعه­یافته قادر به شناسایی و تجزیه و تحلیل دقیق­تر خطاهای انسانی موثر در وقوع حادثه باشد.

مواد و روش­ها

اجرای این پژوهش در شش گام صورت پذیرفت؛ در گام اول، نخست به مطالعه و بررسی حوادث صنعتی و طبیعی رخ داده با پیامدهای عمده در سطح جهانی پرداخته ­شد. با توجه به کثرت و تعدد چنین حوادثی در طول تاریخ، روشن است که نمی­توان تمامی آن­ها را به دقت مورد بررسی قرار داد. به علاوه، در صورت نمونه­گیری نیز، نتایج علمی به دست نمی­آمد؛ چراکه به دلیل منحصر به فرد بودن هر رویداد و شرایط مختلف وقوع آن، نمونه­ها قابل تعمیم به کل نیستند. بنابراین برای بررسی نقش عامل انسانی در رخداد حوادث و همچنین با در نظر گرفتن معیارهایی از قبیل تعداد تلفات انسانی، هزینه­های مالی و اعتباری ناشی از رخداد حادثه، وقوع حوادث مشابه در مقیاس کوچک­تر در سطح جهان، پیامدهای ملی ناشی از رخداد حادثه، تبدیل شدن حادثه به چالشی بین­المللی به دلیل درگیر بودن ملل مختلف چه در زمینه نیروی انسانی و چه به سبب آلودگی­های محیط­زیستی، جامعیت و در دسترس بودن گزارش­ها و مستندات معتبر منتشر شده در خصوص حادثه از طرف سازمان­های دولتی، خصوصی و بین­المللی و ...، حوادث در شش حوزه متفاوت انتخاب شدند: سه حادثه صنعتی (سکوی نفتی، پالایشگاه و نیروگاه اتمی)، یک حادثه از نوع بلایای طبیعی و دو حادثه حمل و نقلی (هوایی و دریایی). حوادث منتخب عبارتند از: 1- حادثه سکوی حفاری نفتی دیپ­واترهورایزن^[9] ، 2- حادثه پالایشگاه نفت تگزاس^[10]، 3- حادثه راکتور هسته­ای چرنوبیل^[11]، 4- حادثه طوفان کاترینا^[12]، 5- حادثه شاتل فضایی کلمبیا^[13] و 6- حادثه کشتی تایتانیک^[14].

در مرحله بعدی گام اول حوادث منتخب براساس اطلاعات و مستندات جمع­آوری شده و به کمک روش درخت خطا، مورد تجزیه و تحلیل مقدماتی قرار گرفت و درختواره­های مربوطه به منظور کمک به تحلیل دقیق­تر حوادث در گام­های بعدی رسم شد. تجزیه و تحلیل درخت خطا^[15] روش تجزیه و تحلیل سیستماتیک می‌باشد که برای تعیین دلایل ریشه­ای وقوع یک اتفاق خاص استفاده می‌شود. FTA به صورت منطقی و گرافیکی، ترکیبات مختلف وقایع ممکن را که در یک سیستم روی می‌دهند و منجر به یک وضعیت یا اتفاق نامطلوب می‌شوند، نشان می‌دهد (16).

در گام دوم براساس نتایج گام قبل و به کمک متدولوژی ترایپادبتا، درختواره ترایپادبتای اولیه برای هر یک از شش حادثه ترسیم شد. ترایپادبتا مدلی است که در شناسایی و تجزیه و تحلیل علل حوادث کاربرد دارد و با استفاده از اشکال و ارتباطات گرافیکی بین آنها به­ دنبال ترسیم توالی رویدادهای منجر به حادثه و شناسایی علل مستقیم، واسطه­ای و پنهان حادثه می‌باشد. مدل ترایپادبتا ساختار درختواره­ای دارد که برای ساخت پیکره اصلی آن ابتدا عامل تغییر، هدف و رویداد ناگوار برای هر یک از حوادث منتخب تعیین شد. در مرحله بعد ساخت این درختواره، موانع و اقدامات کنترلی ضروری که به طور مثال یا وجود نداشته یا شکست خورده بودند به آن اضافه شد. در مرحله آخر ساخت درختواره ترایپادبتا، مسیرهای علی بروز حادثه در قالب علل مستقیم (بی­واسطه)، پیش­شرایط (علل واسطه­ای) و علل ریشه­ای (پنهان) با استفاده از جداول 11گانه استاندارد مدل نشان داده شد (14).

در گام سوم ابتدا با استفاده از اطلاعات حوادث، درختواره­های FTA و ترایپادبتا ترسیم شده، برای هر حادثه یک سناریوی انسانی تدوین شد. هدف از این سناریونویسی، استخراج اطلاعات کمکی لازم برای درک خطاهای انسانی رخ داده با حفظ روند و توالی زمانی رخداد آنهاست. سناریوها می­تواند به درک بهتر وظایف هر فرد موثر در رخداد حادثه و بروز خطای انسانی و نقش آن در هر مرحله از رخداد حادثه کمک کند که در نهایت  از نتایج آنها برای شناسایی فاکتورهای موجود در روش تجزیه و تحلیل گذشته­نگر و پیش­بینانه خطاهای شناختی^[16]  استفاده شد. در مرحله بعدی این گام، به کمک روش TRACEr، به شناسایی و تجزیه ­و­ تحلیل خطاهای انسانی موثر در بروز حوادث پرداخته شد و چهار مولفه حالات بیرونی خطا^[17]، حالات درونی خطا^[18]، مکانیزم­های روان­شناختی خطا^[19] و فاکتورهای شکل­دهی عملکرد^[20] شناسایی گردید. شایان ذکر است که در پژوهش حاضر با توجه به اهداف و ماهیت آن از روش TRACEr گذشته­نگر استفاده شده است که اجرای آن براساس متدولوژی شروک و کروان به شرح زیر صورت گرفت (17): 1- تحلیل مراحل کاری و طبقه­بندی آنها به رویدادهای خطا که این مرحله براساس قضاوت ذهنی تحلیل­گر انجام شد، 2- تعیین حالات بیرونی خطا (خطای وظیفه) و طبقه­بندی آنها در قالب خطاهای عملکردی، بازبینی، بازیابی، ارتباطی و یا انتخاب، 3- شناسایی حالات درونی خطا به عنوان مثال تشخیص با تاخیر یا نادرست، خطای شنیداری، فراموش کردن اقدامات قبلی، نارسایی حافظه، بازخوانی اشتباه اطلاعات ذخیره شده و ...، 4- طبقه­بندی مکانیزم­های روان­شناختی خطا (شامل آموزش ناکافی، پیش­داوری، فرضیه نادرست، قفل شدن حافظه، حواس­پرتی و ...) با توجه به حالات درونی شناسایی شده و 5- تعیین فاکتورهای شکل­دهی عملکرد که در بروز خطا موثر بودند؛ به عنوان مثال زمان در دسترس، استرس، پیچیدگی، تداخل انسان-ماشین و ... . در پایان گام سوم، کاربرگ­ مربوط به IEMs و PEMs و همچنین کاربرگ­ EEMs و PSFs  طراحی و برای هر یک از حوادث، تکمیل و مولفه­های یاد شده تجزیه ­و ­تحلیل و طبقه­بندی شدند.

در گام چهارم براساس نتایج حاصل از شناسایی و تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی موثر در وقوع شش حادثه بین­المللی و همچنین با توجه به متدولوژی مدل ترایپادبتا، جداول Caused-by… Leads-to این مدل توسعه داده شد؛ بدین ترتیب که دو جدول در قالب جدول 12 تحت عنوان "خطای انسانی با منشا محیطی" و جدول 13 تحت عنوان "خطای انسانی با منشا درونی" به جداول 11گانه اضافه گردید. جدول 12 که براساس طبقه­بندی EEMs و PSFs طراحی گردید، بیانگر خطاهای انسانی است که از طریق حالات بیرونی خطا (خطاهای قابل مشاهده) اتفاق می­افتند و مبنای این­گونه خطاها، اثرگذاری فاکتورهای شکل­دهی از قبیل تداخل انسان- ماشین، پیچیدگی وظیفه و ... بر عملکرد افراد است. جدول 13 که براساس طبقه­بندی IEMs و PEMs طراحی گردید، بیانگر خطاهای انسانی است که به دلیل حالات درونی و روان­شناختی انسان از قبیل تشخیص، ادراک، پیش­داوری و ... اتفاق می­افتند.

در گام پنجم حوادث بین­المللی منتخب که به کمک مدل ترایپادبتای اولیه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته بود، با مدل ترایپادبتای توسعه­یافته مجددا مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و درختواره­های مدل اولیه و مدل توسعه­یافته با یکدیگر مقایسه شدند.

در گام ششم به منظور اطمینان از اعتبار و کاربردپذیری مدل توسعه­یافته، تعدادی حوادث رخ داده در شرکت فولاد مبارکه اصفهان به پیشنهاد واحد ایمنی، بهداشت و محیط­زیست^[21] شرکت، انتخاب و به کمک مدل توسعه­یافته طی تشکیل کارگاه­های بررسی حوادث با حضور مدیران و کارشناسان HSE فولاد مبارکه و اعضای هیات علمی و کارشناسان مرتبط واحد علوم و تحقیقات تجزیه و تحلیل شدند. شش حادثه منتخب فولاد مبارکه عبارتند از: 1- حادثه جرثقیل سقفی شماره 3 سالن قراضه فولادسازی، 2- حادثه دستگاه بوم ریکلایمر شماره 1 ناحیه آهن‌سازی، 3- حادثه برق‌گرفتگی در سالن کلید‌خانه 63 کیلوولت واحد توزیع برق، 4- حادثه گیرکردن بین غلتک‌های واحد قلع اندود ناحیه نورد سرد، 5- حادثه برق‌گرفتگی اتاق برق بگهوس ناحیه فولادسازی، و 6- برشکاری روی سطح پاتیل مذاب ناحیه فولادسازی. پس از شناسایی و تحلیل علل موثر در وقوع شش حادثه منتخب فولاد مبارکه، نتایج حاصل جمع‌بندی و علل بارز در وقوع حوادث مشخص گردید که بر این اساس پیشنهادها و راهکارهای اصلاحی ارائه شد.

نتایج

نمونه کاربرگ­های طراحی شده مربوط به شناسایی و طبقه­بندی IEMs و PEMs و همچنین EEMs و PSFs به ترتیب در جداول 1 و 2 آمده است. شایان ذکر است که از ارائه کاربرگ­های تکمیل شده برای حوادث بین­المللی منتخب صرف­­نظر شده است. همچنین نتایج مربوط به رسم درختواره­های FTA و Tripod-Beta (اولیه و توسعه­یافته) و سناریوهای انسانی ترسیم شده برای حوادث بین­المللی منتخب به دلیل محدودیت در صفحات مقاله ارائه نشده است.

جدول 1- نمونه کاربرگ شناسایی و طبقه­بندی IEMs وPEMs

Table 1. Sample of IEMs and PEMs identification and classification worksheet

جدول 2- نمونه کاربرگ شناسایی و طبقه­بندی  EEMsوPSFs

Table 2. Sample of EEMs and PSFs identification and classification worksheet

همان­طور که در بخش روش کار بیان شد، براساس نتایج حاصل از شناسایی و تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی موثر در وقوع شش حادثه بین­المللی به کمک روش TRACEr و همچنین با توجه به متدولوژی مدل ترایپادبتا، مدل توسعه­یافته با اضافه شدن جداول 12 (خطای انسانی محیطی) و 13 (خطای انسانی درونی) به جداول 11گانه مدل اولیه حاصل شد؛ بدین ترتیب که در جدول 12، 5 پیش­شرط شامل  12.Aتا 12.E و 11 علت پنهان شامل 12.01 تا 12.11 و در جدول 13، 7 پیش­شرط شامل 13.A تا 13.G و 11 علت پنهان شامل 13.01 تا 13.11 تعریف شد. نمونه ای از جدول خطای انسانی با منشا محیطی در جدول 3 ارائه شده است.

همچنین براساس علل پنهان تعریف شده در جداول 12 و 13 مدل توسعه­یافته، گروه فاکتورهای انسانی^[22] با علامت اختصار HF به فاکتورهای کلیدی ریسک^[23] مدل اولیه اضافه شد. شایان ذکر است گروه فاکتورهای انسانی بیانگر خطاهای انسانی است که از طریق حالات بیرونی خطا (خطاهای قابل مشاهده) اتفاق می­افتند و مبنای این­گونه خطاها، اثرگذاری فاکتورهای شکل­دهی از قبیل تداخل انسان- ماشین، پیچیدگی وظیفه و ... بر عملکرد افراد است. همچنین فاکتورهای انسانی می­تواند شامل خطاهای انسانی باشد که به دلیل حالات درونی و
روان­شناختی انسان از قبیل تشخیص، ادراک، پیش­داوری و ... اتفاق می­افتند.

جدول 3- نمونه­ای از جدول خطای انسانی با منشا محیطی (جدول 12) در مدل ترایپادبتا توسعه­یافته

Table 3. Sample of external human error table (table 12) in enhanced Tripod-Beta model

نتایج حاصل از مقایسه درختواره­های اولیه و توسعه­یافته ترایپادبتا برای حوادث بین­المللی نشان داد که در مدل اولیه برای مجموع شش حادثه 73 پیش­شرط و 190 علت پنهان شناسایی شد، در حالی­که در مدل توسعه­یافته این تعداد به 193 پیش­شرط و 469 علت پنهان تغییر یافت که بیشترین سهم پیش­شرایط در مجموع شش درختواره­ توسعه­یافته مربوط به گروه سیزدهم جداول مدل "خطای انسانی (با منشا درونی) و بیشترین سهم علل پنهان مربوط به گروه دوازدهم جداول مدل "خطای انسانی (با منشا محیطی)" است.

همان­طور که در بخش روش کار بیان شد، شش حادثه منتخب فولاد مبارکه به کمک مدل توسعه­یافته تجزیه و تحلیل شدند و درختواره­های مربوطه برای آنها رسم گردید که قسمتی از درختواره حادثه برشکاری روی سطح پاتیل مذاب به عنوان نمونه در شکل 1 آمده است.

در نهایت نتایج تجزیه و تحلیل شش حادثه منتخب شرکت فولاد مبارکه بررسی و جمع­بندی و علل بارز در بروز حوادث مشخص گردید. بدین ترتیب در مجموع تعداد 92 پیش­­شرط برای 6 حادثه شناسایی گردید؛ به گونه­ای که فراوان­ترین پیش­شرط مربوط به جدول 12 مدل "خطای انسانی (با منشا محیطی)" با 20 تکرار می­باشد (جدول 4). در گروه خطای انسانی (محیطی)، پنج زیرمجموعه وجود دارد (12.A تا 12.E) که کد 12.A، "فرد در عملکرد خود دچار خطا شده است"، با 8 مورد دارای بیشترین تکرار در حوادث منتخب می­باشد. همچنین کمترین تکرار در پیش­شرایط مربوط به جدول 4 مدل "شرایط تقویت­کننده خطا"، جدول 5 "محیط کار" و جدول 11 "آمادگی و واکنش در شرایط اضطراری" هر کدام با 2 تکرار می‌باشد. نظر به این­که جدول 12 مدل براساس طبقه­بندی حالات بیرونی خطا  و فاکتورهای شکل­دهی عملکرد و با توجه به متدولوژی روش TRACEr طراحی گردید، می­توان چنین نتیجه­گیری کرد که خطاهای انسانی که از طریق حالات بیرونی خطا (خطاهای قابل مشاهده) اتفاق می­افتند و مبنای آنها اثرگذاری فاکتورهای شکل­دهی (از قبیل زمان در دسترس، تجربه و آموزش، پیچیدگی وظیفه، تداخل انسان- ماشین، روش­های اجرایی و ...) بر عملکرد افراد است، نقش مهمی در فراهم آوردن شرایط وقوع حوادث داشته­اند.

شکل 1- نمونه­ای از درختواره ترایپادبتای توسعه­یافته حادثه "برشکاری روی سطح پاتیل مذاب"

Figure 1. Sample of enhanced Tripod-Beta trios for the “cutting on the surface of molten steel ladle” accident

جدول 4- تعداد پیش­شرایط­ شناسایی شده در حوادث منتخب فولاد مبارکه به تفکیک جداول مدل توسعه­یافته

Table 4. Number of identified preconditions for the selected accidets of Mobarakeh Steel Company
as per the tables in enhanced model

با توجه به تحلیل­های صورت گرفته مطابق با جداول مدل توسعه­یافته ترایپادبتا، در مجموع تعداد 144 علت پنهان برای 6 حادثه منتخب شناسایی گردید. براساس طبقه­بندی BRFها، همان­گونه که در جدول 5 نشان داده شده است، از 144 علت پنهان، "گروه سازمان­دهی با کد OR" دارای بالاترین تکرار بود‌ه است. همچنین گروه­های "مدیریت تعمیرات و نگهداری با کد MM"، "آموزش با کد TR"، "فاکتورهای انسانی با کد HF"  و "ارتباطات با کد CO" هم از فراوانی قابل توجهی برخوردار می­باشند؛ به­طوری­که این پنج گروه در مجموع بیش از 70 درصد از گروه­های 12گانه BRFهای شناسایی شده در حوادث منتخب را شامل شده‌اند. در بین گروه­های علل پنهان شناسایی شده نیز کد 12.09 "عدم درک صحیح رویه­های کاری باعث ایجاد خطا شده است" با 7 تکرار دارای بالاترین فراوانی می­باشد.

جدول 5- تعداد علل پنهان شناسایی شده در حوادث منتخب فولاد مبارکه به تفکیک فاکتورهای کلیدی ریسک (BRFs)

Table 5. Number of identified underlying causes for the selected accidents of Mobarakeh Steel Company
as per the BRFs

بحث و نتیجه­گیری

مدل ترایپادبتا یکی از متداول­ترین و پرکاربردترین مدل­های تجزیه و تحلیل حوادث است که به صورت گام به گام به ریشه­یابی علل مختلف وقوع حوادث می­پردازد (14). با وجود این در مدل ترایپادبتا به نقش فاکتور­های انسانی موثر در وقوع حوادث آنچنان که باید پرداخته نشده است؛ این در حالی است که خطاهای انسانی همواره به عنوان یکی از علل مهم در بروز حوادث شناخته شده­اند (15). بنابراین، هدف پژوهش حاضر توسعه مدل­ ترایپادبتا با رویکرد مهندسی فاکتورهای انسانی بود، به نحوی که مدل توسعه­یافته قادر به شناسایی و تجزیه و تحلیل دقیق­تر خطاهای انسانی موثر در وقوع حادثه باشد.

با توجه به قابلیت اجرای مدل توسعه­یافته برای حوادث منتخب فولاد، معنادار بودن نتایج حاصل از تحلیل و جمع­بندی حوادث منتخب (تناسب علل و فاکتورهای کلیدی ریسک شناسایی شده با ماهیت وقوع حوادث) و نیز با توجه به شناسایی علل مرتبط با فاکتورهای انسانی به عنوان علل موثر در وقوع حوادث (که در قالب 11 جدول مدل اولیه و تحلیل­های پیشین قابل شناسایی نبودند)، می‌توان چنین استنباط کرد که مدل توسعه­یافته از اعتبار لازم برخوردار می‌‌باشد و می­تواند برای تحلیل حوادث شغلی یا فرآیندی رخ داده در سایر سازمان­ها و صنایع مورد استفاده قرار گیرد.

نتایج حاصل از تحلیل حوادث منتخب شرکت فولاد مبارکه نشان داد که کاستی­های موجود در ساختار سازمانی شرکت به ویژه در تعریف شفاف مسئولیت­ها و پاسخگویی­ها، نقص­های مربوط به یکپارچگی فنی تاسیسات، تجهیزات و ابزار مورد استفاده از نقطه نظر مدیریت تعمیرات و نگهداری به ویژه چالش­های مرتبط با عدم درک صحیح یا عدم رعایت رویه­های کاری توسط پرسنل، ناکافی بودن دانش، مهارت و تجربه پرسنل درگیر و در نهایت فاکتورهای انسانی ایجادکننده خطا شامل شرایط محیطی (مانند استرس‌های محیطی، کاری و یا سازمانی) و یا شرایط درونی (مانند انکار خطر و شکست در تشخیص ریسک) به عنوان موثرترین علل ریشه­ای وقوع حوادث تحلیل شده می­باشند.

در ادامه، پیشنهادها و راهکارهای اصلاحی با توجه به پنچ BRF موثرتر در بروز حوادث منتخب فولاد مبارکه و همچنین سایر نتایج به­دست آمده از تحلیل حوادث به شرح زیر ارائه می­گردد:

با توجه به این­که برخی از حوادث به دلیل عدم ثبت و یا گزارش­دهی سوابق تعمیرات و نگهداری و نقص­های پیشین مرتبط با تجهیزات رخ داده­اند، پیشنهاد می­شود سازوکاری به منظور ثبت، نگهداری و به­روزرسانی سوابق مستندات تعمیرات و نگهداری و انتقال فراگیر آن­ها به متولیان صدور مجوزهای کاری تبیین شود. همچنین پیشنهاد می­گردد که صادرکنندگان مجوزهای کاری مرتبط با فعالیت­های تعمیرات و نگهداری، قبل از صدور مجوز نسبت به بررسی سوابق یاد شده و سایر مستندات پیشین مربوطه اقدام نمایند.

نظر به این­که پاسخگویی و مسئولیت­پذیری ناکافی کارکنان واحدهای عملیاتی به عنوان یکی از علل عمده وقوع حوادث شناخته شده­اند، لذا پیشنهاد می­شود با اجرای تجزیه ­و تحلیل سلسله مراتبی وظایف برای پست­های کلیدی از منظر HSE، نسبت به تعیین وظایف و زیر وظایف هر پست و سپس بازنگری شرح وظایف و تبیین دقیق­تر مسئولیت­ها و پاسخگویی­ها برای مشاغل فوق و سپس اجرای آموزش­های لازم اقدام شود.

نتایج تجزیه و تحلیل حوادث منتخب نشان داد که عدم ارتباط یا ارتباط ناکافی و نامناسب بین واحدها و گروه­های عملیاتی یکی از علل عمده بروز حوادث می­باشند، لذا پیشنهاد می­شود سیستم مدیریت ارتباطات شرکت مورد بازنگری قرار گیرد تا کانال­های ارتباطی موثرتری به ویژه برای انتقال شفاف اطلاعات مهم و ضروری ایجاد شود، به­گونه­ای که ارتباط بین واحدی به صورت فرآیندی (و نه جزیره­ای) انجام پذیرد. همچنین پیشنهاد می­شود که موانع برقراری ارتباطات و انتقال اطلاعات از قبیل روابط غیررسمی شناسایی و کنترل شود.

با توجه به نتایج تجزیه و تحلیل حوادث منتخب مشخص شد که ناقص بودن، شفاف نبودن، عدم قابلیت اجرا و یا عدم رعایت روش­های اجرایی و دستورالعمل­های کاری، در وقوع حوادث دخیل بوده­اند. بنابراین می­توان از نتایج تحلیل حوادث جهت شناسایی این­گونه روش­های اجرایی و دستورالعمل­های کاری استفاده نمود و سپس برای بهبود آنها و برطرف کردن نقص­های موجود، نسبت به بازنگری و اصلاح مستندات یاد شده اقدام کرد. همچنین نیاز است به منظور اجرای صحیح مستندات یاد شده، به­ویژه در مواردی که عدم رعایت یا تفهیم آن­ها در ایجاد حادثه دخیل بوده است، آموزش­های لازم (شامل دوره­های آموزشی، آموزش­های کارگاهی، مانور و ...) برگزار شود. همچنین برقراری سازوکاری مناسب جهت پایش و نظارت موثر بر پیاده­سازی مستندات یاد شده، ضروری می­باشد.

با توجه به این­که کمبود دانش و یا تجربه کارکنان واحدهای عملیاتی در خصوص عدم درک موقعیت­های بالقوه خطرناک، از علل عمده در وقوع حوادث شناخته شده­اند، پیشنهاد می­شود که برای اجرای اثربخش­تر آموزش­ها اقداماتی از قبیل نیازسنجی آموزشی مبتنی بر ریسک­های هر فعالیت و وظیفه صورت گیرد. بدین منظور می­توان از تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظایف برای تعیین وظایف و زیر وظایف هر فعالیت استفاده نمود تا بدین ترتیب شناسایی و تحلیل ریسک های مربوطه و در نهایت نیازسنجی آموز­شی با دقت و صحت بیشتری انجام پذیرد. 

نظر به این­که برخی از حوادث منتخب به دلیل تغییر در طراحی اولیه و عدم اخذ تائیدیه­های لازم از طراح و همچنین اجرای نامناسب مدیریت تغییر به منظور شناسایی و تجزیه ­و تحلیل ریسک­های مرتبط، رخ داده است، پیشنهاد می­شود سازوکاری مناسب جهت برقراری ارتباط بین طراح و کاربر در خصوص هرگونه تغییر و به منظور اخذ تائیدیه­های لازم اتخاذ شود. همچنین قبل از اجرای هرگونه تغییر یا توسعه، اجرای کامل الزامات مدیریت تغییر پیشنهاد می­شود.

در خصوص صدور مجوزهای کار که یکی از موانع ضروری برای پیشگیری از وقوع حوادث می­باشند، پیشنهاد می­شود نظارت موثر بر انجام بازدید میدانی قبل از صدور مجوز صورت پذیرد. چرا که برخی از حوادث منتخب به دلیل عدم رعایت روند صدور مجوز و یا صدور مجوز با بازدید و کنترل میدانی ناکافی رخ داده است.

نتایج تحلیل حوادث نشان داد که فاکتورهای انسانی شامل عوامل محیطی و درونی اثرگذار بر عملکرد افراد، به عنوان یکی از علل عمده در وقوع حوادث می­باشند. با توجه به این­که استرس­های شغلی و محیطی ناشی از فشار کاری، اولویت­های تولید، کمبود نیروی کار و ... و همچنین حالات درونی افراد شامل انکار خطر، شکست در تشخیص ریسک، حواس­پرتی و ... در وقوع حوادث نقش داشته­اند، پیشنهاد می­شود تعیین صلاحیت­های روانشناختی و تست­های مربوط به روانشناسی و استرس­های شغلی به طور مستمر انجام پذیرد و از نتایج حاصل در به­کارگیری افراد به ویژه برای مشاغل کلیدی از نقطه نظر HSE استفاده شود.

تشکر و قدردانی

بدین وسیله از کارشناسان محترم واحدHSE  شرکت فولاد مبارکه اصفهان و همچنین از مدیریت و کارکنان محترم واحد تحقیق و‌ توسعه آن شرکت بابت زحمات بی‌دریغ ایشان در مسیر اجرای پژوهش حاضر، کمال تشکر و قدردانی را داریم.

References

1. Malek, M., Mohammadi, S., Aghilinejad, M., Attarchi, M.S., Rahimpour, F., Alizadeh, S., 2011. Assessment of occupational accidents pattern in Iranian miners. Occupational Medicine, Vol. 3, No. 1, pp. 28-33.
2. Gashtasebi, E., Givehchi, S., Nasrabadi, M., 2016. Analysis of gas leak events through the combination of Tripod Beta and RCA methods (Case study: Fifth Refinery of South Pars Gas Complex). European Online Journal of Natural and Social Sciences, Vol. 5, No. 3, pp. 851-863.
3. Vatani, J., Hassankiadeh, R.F., Torshizi, Y.F., 2019. The new structure for economic evaluation of Health, Safety and Environment-Management System (HSE-MS) with an approach to the cost estimation of human accidents. Iran Occupational Health, Vol. 15, No. 6, pp. 48-59. (In Persian)
4. Ahmadi, O., Mortazavi, S.B., Khavanin, A., 2017. Selection of the optimal method for analysis of accidents in petroleum industry using fuzzy ANP and TOPSIS multi–criteria decision methods. Iran Occupational Health, Vol. 14, No. 2, pp.166-180. (In Persian)
5. Mohammadfam, I., Nikoomaram, H., Hosseinzadeh Lotfi, F., Mansouri, N., Rajabi, A.A., 2014. Development of a decision-making model for selecting and prioritizing accident analysis techniques in process industries. Journal of Scientific and Industrial Research, Vol. 73, No. 8, pp. 517-520.
6. Qiao, W., Li, X., Liu, Q., 2019. Systemic approaches to incident analysis in coal mines: Comparison of the STAMP, FRAM and “2–4” models. Resources Policy, Vol. 63, e101453.
7. Yousefi, A., Hernandez, M.R., Peña, V.L., 2019. Systemic accident analysis models: A comparison study between AcciMap, FRAM, and STAMP. Process Safety Progress, Vol. 3, No. 2, e12002.
8. Alizadeh, F., Taghdisi, M.H., MiriLavasani, S.M.R., 2015. A study of MORT logical tree and Tripod Beta methods in event occurrence causality analysis using hierarchical model. Health and Safety at Work, Vol, 4, No. 4, pp. 39-48. (In Persian)
9. Mohammadfam, I., Mansouri, N., Nikoomaram, H., Ghasemi, F., 2015. Comparison of commonly used accident analysis techniques for manufacturing industries. International Journal of Occupational Hygiene. Vol. 7, pp. 32-37.
10. Mohammadfam, I., Mansouri, N., Nikoomaram, H., 2014. Systemic accident analysis methods: A comparison of Tripod-B, RCA and ECFC. Jundishapur Journal of Health Sciences, Vol. 6, No. 2, pp. 327-333.
11. Salmon, P.M., Cornelissen, M., Trotter, M.J., 2012. Systems-based accident analysis methods: A comparison of Accimap, HFACS, and STAMP. Safety Science, Vol. 50, No. 4, pp.1158-1170.
12. Lali-Dastjerdi, E., Mohammadfam, I., 2012. Comparison of two techniques of fault tree analysis and Tripod-Beta using the analytic hierarchy process for accidents analysis in a steel-manufacturing industry. Journal of School of Public Health and Institute of Public Health Research, Vol. 10, No. 1, pp. 43-52. (In Persian)
13. Sklet, S., 2004. Comparison of some selected methods for accident investigation. Journal of Hazardous Materials, Vol. 111, No. 1-3, pp. 29-37.
14. Energy Institute (UK). 2015. Guidance on using Tripod Beta in the investigation and analysis of incidents, accidents and business losses.
15. Reason, J., 2017. The human contribution: unsafe acts, accidents and heroic recoveries. CRC Press.

16. Rausand M., Høyland A., 2009. System reliability theory: models, statistical methods, and applications. John Wiley & Sons, Second edition.
17. Shorrock, S.T., Kirwan, B., 2002. Development and application of a human error identification tool for air traffic control. Applied Ergonomics, Vol. 33, No. 4, pp. 319-336.

1- استادیار، دانشکده منابع طبیعی و محیط­زیست، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد علوم و تحقیقات، تهران، ایران. ^*(مسئول مکاتبات)

2- مدیر بهداشت، ایمنی و محیط­زیست، شرکت فولاد مبارکه اصفهان، اصفهان، ایران.

3- رئیس ایمنی، بهداشت حرفه­ای و آتش­نشانی، شرکت فولاد مبارکه اصفهان، اصفهان، ایران.

[4]- کارشناس ارشد HSE، دانشکده منابع طبیعی و محیط­زیست، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد علوم و تحقیقات، تهران، ایران.

[5]- Assistant Professor, Faculty of Natural Resources and Environment, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran. * (Corresponding Author)

[6]- Health, Safety and Environment Manager, Esfahan's Mobarakeh Steel Company, Esfahan, Iran.

3- Head of Safety, Occupational Health and Firefighting, Esfahan's Mobarakeh Steel Company, Esfahan, Iran.

4- HSE MSc Graduate, Faculty of Natural Resources and Environment, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran.

1- Deepwater Horizon Offshore Drilling Unit

2- Texas City Refinery

3- Chernobyl Nuclear Power Plant

4- Katrina Hurricane

5- Columbia Space Shuttle

6- Titanic

7- Fault Tree Analysis (FTA)

8- Technique for the Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors (TRACEr)

9- External Error Modes (EEMs)

10- Internal Error Modes (IEMs)

11- Psychological Error Mechanisms (PEMs)

12- Performance Shaping Factors (PSFs)

1- Health, Safety and Environment (HSE)

1- Human Factors (HF)

2- Basic Risk Factors (BRFs)